Γυναίκα 42 ετών με αδυναμία στους εκτείνοντες μύες και υπαισθησία του αριστερού άνω άκρου μετά από τροχαίο ατύχημα
Το ηλεκτρομυογράφημα ανέδειξε βλάβες στο επίπεδο του οπισθίου και του έξω στελέχους του βραχιονίου πλέγματος αλλά δεν έδωσε σαφή απάντηση εάν έχουν υποστεί τραυματισμό και οι αυχενικές ρίζες. Η μαγνητική τομογραφία δεν έδωσε καθαρές εικόνες των ριζών γιατί η ασθενής δεν κατάφερε να μείνει ακίνητη κατά την εξέταση. Στην περίπτωση αυτή η συμβολή της υπερηχοτομογραφίας ήταν καθοριστική για τη διάγνωση όπως φαίνεται και στις εικόνες
Η έβδομη αυχενική ρίζα αριστερά εμφανίζεται σημαντικά διογκωμένη με επιφάνεια εγκάρσιας διατομής 0.167 cm²
Σε σύγκριση η έβδομη αυχενική ρίζα δεξιά έχει σημαντικά μικρότερη επιφάνεια εγκάρσιας διατομής 0.111 cm²
Η έκτη αυχενική ρίζα αριστερά απεικονίζεται επίσης διογκωμένη με επιφάνεια εγκάρσιας διατομής 0.128 cm²
Η υγιής έκτη αυχενική ρίζα δεξιά έχει σημαντικά μικρότερη επιφάνεια εγκάρσιας διατομής 0.061 cm²
Αντίθετα η πέμπτη αυχενική ρίζα αριστερά δεν υπέστη κάκωση και έχει φυσιολογική επιφάνεια εγκάρσιας διατομής 0.076 cm²
Η πέμπτη αυχενική ρίζα δεξιά με επίσης φυσιολογική επιφάνεια εγκάρσιας διατομής 0.074 cm²
Γυναίκα ασθενής 21 ετών με ιστορικό επεισοδίων κεφαλαλγίας από τετραετίας
Πάσχει επίσης από κρίσεις πανικού που πυροδοτούνται συνήθως σε συνωστισμό ή σε κλειστούς χώρους. Για να αντιμετωπίσει την κεφαλαλγία λαμβάνει κοινά αναλγητικά, συνολικά 2– δισκία την ημέρα. Βρίσκεται επιπλέον σε αντικαταθλιπτική θεραπεία για την αντιμετώπιση των κρίσεων πανικού. Το τελευταίο δίμηνο ο πόνος επιδεινώθηκε ενώ παράλληλα εμφάνισε παροδική θόλωση της όρασης κατά την έγερση από καθιστή θέση. Ο αμφιβληστροειδής και η οπτική θηλή ήταν φυσιολογικά στην οφθαλμολογική εξέταση. Όταν προσήλθε στο ιατρείο μεταξύ άλλων μετρήθηκε υπερηχογραφικά η διάμετρος του οπτικού νεύρου και βρέθηκε οριακά αυξημένη, εύρημα που συναντάται σε υψηλή ενδοκράνια πίεση. Παραπέμφθηκε στη συνέχεια για προλακτίνη αίματος και έλεγχο οπτικών πεδίων τα αποτελέσματα των οποίων ενίσχυσαν την αρχική κλινική υποψία. Τα δεδομένα αυτά ήταν επαρκή για να ξεκινήσει άμεσα θεραπεία χωρίς να αναμένονται τα αποτελέσματα της μαγνητικής τομογραφίας. Πράγματι ετέθη σε ακεταζολαμίδη, ένα φάρμακο που μειώνει την ενδοκράνια πίεση, με αποτέλεσμα σημαντική κλινική βελτίωση ήδη από την τέταρτη ημέρα της θεραπείας. Τελικά η μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου που δεν είχε παθολογικά ευρήματα καθυστέρησε είκοσι ημέρες μέχρι να βρεθεί διαθέσιμο ραντεβού σε νοσοκομείο προκειμένου να γίνει υπό αναισθησιολογική μέθη λόγω κλειστοφοβίας της ασθενούς.
Η υψηλή ενδοκράνια πίεση συχνά αυξάνει τη διάμετρο του οπτικού νεύρου πριν προκαλέσει ορατό στη βυθοσκόπηση οίδημα οπτικής θηλής
Υδροκέφαλος μη αποφρακτικού τύπου
Άνδρας ασθενής ηλικίας 73 ετών προσήλθε αναφέροντας αστάθεια στη βάδιση που μερικές φορές τον οδηγεί σε πτώσεις στο έδαφος. Τα συμπτώματα ξεκίνησαν περίπου πριν έξι μήνες και παρουσιάζουν σταδιακή επιδείνωση. Συνυπάρχει αρτηριακή υπέρταση και καλοήθης υπερτροφία προστάτου, παθήσεις που ρυθμίζονται ικανοποιητικά με φαρμακευτική αγωγή. Στα πλαίσια του αρχικού κλινικοεργαστηριακού ελέγχου μετρήθηκε στο ιατρείο η διάμετρος των οπτικών νεύρων και βρέθηκε παθολογικά αυξημένη, εύρημα ύποπτο υψηλής ενδοκράνιας πίεσης. Στη συνέχεια η αξονική τομογραφία εγκεφάλου αποκάλυψε εικόνα μη αποφρακτικού υδροκεφάλου επιβεβαιώνοντας την αρχική υποψία. Έγινε μια σύντομη προσπάθεια φαρμακευτικής θεραπείας η οποία δεν βελτίωσε την αστάθεια. Έτσι ο ασθενής παραπέμφθηκε σε νευροχειρουργική κλινική και τοποθετήθηκε βαλβίδα παροχέτευσης με αποτέλεσμα σημαντική κλινική βελτίωση.
Εστιακή δυστονία. Αντιμετώπιση με καθοδηγούμενη έγχυση Botox (TMS)
Ασθενής ηλικίας 57 ετών παρουσιάζει ακούσια ραχιαία κάμψη του δεξιού ποδιού και του μεγάλου δακτύλου. Το φαινόμενο ξεκίνησε σταδιακά περίπου πριν δύο χρόνια όταν η ασθενής παρατήρησε όταν βάδιζε δυσκολία στις κινήσεις της ποδοκνημικής άρθρωσης που συνοδεύονταν με πόνο και σπασμό των μυών στην πρόσθια επιφάνεια της κνήμης. Το τελευταίο τρίμηνο η ακούσια σύσπαση έγινε τόσο έντονη ώστε η βάδιση είναι πλέον εφικτή μόνο για μερικές δεκάδες μέτρα. Έγιναν αρκετές προσπάθειες φαρμακευτικής θεραπείας με διάφορους συνδυασμούς σπασμολυτικών και αντιπαρκινσονικών φαρμάκων χωρίς ουσιώδες κλινικό αποτέλεσμα. Με δεδομένη την αποτυχία της φαρμακευτικής αγωγής κρίθηκε σκόπιμη η έγχυση τοξίνης του βακτηριδίου Clostridium Botulinum (Botox). Στον μακρό εκτείνοντα τον μεγάλο δάκτυλο μυ έγινε έγχυση 80 μονάδων και στον πρόσθιο κνημιαίο μυ 120 μονάδων τοξίνης. Η έγχυση έγινε με συνδυασμό ηλεκτρομυογραφικής και υπερηχοτομογραφικής καθοδήγησης γιατί ο μακρός εκτείνων μυς έχει σχετικά μικρό μέγεθος και βρίσκεται σε βάθος. Εξασφαλίζοντας ορθή στόχευση επιτυγχάνεται ταυτόχρονα αποτελεσματική δράση με λιγότερη ποσότητα τοξίνης. Η μείωση της ποσότητας που χρησιμοποιήθηκε, πέραν από το προφανές οικονομικό όφελος, περιορίζει την πιθανότητα ανάπτυξης αντισωμάτων στην τοξίνη που εξαλείφουν τη θεραπευτική δράση. Ήδη από την τρίτη εβδομάδα της θεραπείας ο δυστονικός σπασμός μειώθηκε σημαντικά με αντίστοιχη βελτίωση στην ικανότητα βάδισης.
Κρίσεις ημικρανίας με αύρα. Αντιμετώπιση με μαγνητικό ερεθισμό.
Ασθενής 63 ετών εκδηλώνει κρίσεις ημικρανίας με αύρα από την ηλικία των 17 ετών. Κατά την αύρα αναφέρει φωτεινές γραμμές ή πολύχρωμες κυματιστές επιφάνειες, συμπτώματα που δείχνουν παθολογική δραστηριότητα των κέντρων της όρασης στον ινιακό φλοιό. Την τελευταία πενταετία ακολουθώντας προφυλακτική αγωγή με τοπιραμάτη οι κρίσεις είχαν περιοριστεί σε 4 με 5 το μήνα και ελέγχονταν ικανοποιητικά με ριζατριπτάνη (Maxalt). Προ έτους όμως η ασθενής διαγνώστηκε με σοβαρή στεφανιαία νόσο στην οποία η ριζατριπτάνη όπως και άλλα παρόμοια αντιημικρανικά φάρμακα αντενδείκνυνται απόλυτα. Όταν προσήλθε στο ιατρείο της δόθηκε εναλλακτικά ιβουπροφαίνη 400 mg, ένα ισχυρό μη στεροειδές αντιφλεγμονώδες, που αντιμετώπισε αποτελεσματικά τον πόνο αλλά διακόπηκε αναγκαστικά γιατί προκάλεσε υπερτασική κρίση. Δοκιμάστηκαν στη συνέχεια χωρίς αποτέλεσμα συνδυασμοί ακετυλοσαλυκυλικού – μετοκλοπραμίδης και παρακεταμόλης – κωδείνης ή τραμαδόλης. Η έλλειψη ασφαλούς και αποτελεσματικού φαρμάκου οδήγησε στην επιλογή του διακρανιακού μαγνητικού ερεθισμού ως εναλλακτικού τρόπου αντιμετώπισης της οξείας κρίσης. Η μέθοδος αυτή έχει μελετηθεί εκτενώς τα τελευταία χρόνια και μάλιστα το 2017 πήρε στην Αμερική επίσημη θεραπευτική ένδειξη στο οξύ ημικρανικό επεισόδιο. Σύμφωνα με τις μελέτες, ο μαγνητικός ερεθισμός φέρνει θεραπευτικό αποτέλεσμα διακόπτοντας την επέκταση της παθολογικής δραστηριότητας του φλοιού και αποκαθιστώντας τη φυσιολογική λειτουργία σε περιοχές του θαλάμου που σχετίζονται με τον πόνο. Χρησιμοποιήθηκε λοιπόν δακτυλιοειδές πηνίο 130 mm για τον ερεθισμό του ινιακού φλοιού με ζεύγος μονοφασικών μαγνητικών παλμών (μέγιστο πεδίο 1.4 Tesla , χρόνος ανόδου 150 μs, διάρκεια < 1ms). Ανάλογα με την ένταση του πόνου, κάποιες φορές χρειάστηκε να επαναληφθεί ο ερεθισμός μετά από 15 λεπτά. Η ασθενής είχε άριστη ανταπόκριση αφού στην πλειοψηφία των κρίσεων ο πόνος είχε υποχωρήσει εντός δύο ωρών από την εφαρμογή του ερεθισμού. Μάλιστα η ικανοποίησή της από τη μέθοδο είναι τέτοια ώστε επιχειρεί να προμηθευτεί φορητή συσκευή μαγνητικού ερεθισμού που συνταγογραφείται και διατίθεται στην αγορά των Ηνωμένων Πολιτειών.
